Koreninsko (endodontsko) zdravljenje v večini primerov izvaja splošni zobozdravnik. Še pred leti uveljavljeno mnenje, da je mrtev zob z granulomom najbolje izdreti, danes ni več utemeljeno. V primerih, ko je koreninsko zdravljenje zahtevno in ga s klasično metodo in tehnologijo ni mogoče uspešno zaključiti, vas zobozdravnik lahko napoti na zdravljenje k specialistu endodontu. Za specialistično zdravljenje pa se lahko odločite tudi sami. V izogib zapletom zdravljenja, pa se lahko pri zobeh, ki veljajo za zahtevna zdravljenja (npr. vsi zgornji in spodnji kočniki, ličnik z več koreninskimi kanali …), odločite, da že s prvim zdravljenjem začnemo v specialistični ordinaciji. Znano je, da je v primeru zdravljenja, ki ga začne splošni zobozdravnik in pride do zapleta, uspešnost nižja, v primerjavi s primeri, kjer z zdravljenjem začnemo v specialistični ambulanti.

Koreninsko zdravljenje je potrebno pri zobeh, kjer je zaradi globokega kariesa, večje plombe, ali druge obsežne poškodbe zobne krone, prišlo do vnetja ali odmrtja zobne pulpe. Zanimivo je, da vnetje in odmrtje zobne pulpe v večini primerov poteka povsem neboleče. Pri vseh primerih pride do okuženja koreninskih kanalov z bakterijami. Bakterije se v odmrlem koreninskem kanalu nemoteno razmnožujejo in le vprašanje časa je, kdaj skozi odprtino na vršku korenine vdrejo v okolno kost, kjer spet povzročijo vnetje. Kost v okolici vrška korenine se zaradi vnetja razgradi, telo pa jo nadomesti z vnetnim granulacijskim tkivom, kot obrambo pred bakterijami. Zato takemu vnetju včasih rečemo granulom.

Vdori bakterij v kost se v različnih časovnih razmakih ponavljajo in so običajno povezani z blago, topo bolečino, ki največkrat po nekaj dnevih spontano izzveni. Vsak nov vdor bakterij v kost pomeni dodatno razgradnjo kosti in s tem povečanje kostne lezije (granuloma). Zato nezdravljen mrtev zob predstavlja kronično bakterijsko žarišče, kar lahko vpliva tudi na druge organske sisteme v telesu.

Koreninsko zdravljenje se je v zadnjem desetletju razvilo v visoko-tehnološko vejo zobozdravstva. Specialist endodont pri svojem delu uporablja operativni mikroskop, s katerim si lahko prikaže vse podrobnosti raznolike in kompleksne zgradbe koreninskih kanalov, ki jih s prostim očesom ni mogoče videti. Čiščenje in oblikovanje koreninskih kanalov izvaja s strojnimi, nikelj-titanovimi instrumenti, ki jih odlikuje visoka elastičnost, ki omogoča čiščenje včasih močno ukrivljenih koreninskih kanalov.

Odstranitev bakterij iz koreninskih kanalov s pomočjo laserja in ultrazvočne vibracije dezinfekcijskih tekočin odločilno vpliva na uspešnost zdravljenja. Zato lahko v večini primerov koreninsko zdravljenje zaključimo že v enem obisku.

Uporaba operativnega mikroskopa omogoča polnjenje koreninskih kanalov s pomočjo termoplastične metode, ki natančno zatesni tudi bolj nedostopna in podvisna mesta v koreninskem kanalu.

Z uporabo visoke tehnologije se je uspešnost koreninskega zdravljenja v primerjavi s klasičnim postopkom zdravljenja podvojila in presega 90 % uspešno ozdravljenih zob.

“Kaže, da dobri stari zobozdravstveni standardi izginjajo, saj zobozdravniki ruvajo zobe, katerih korenine bi se dalo pozdraviti in popraviti. Ohranjanje zoba je zelo težko tehnično opravilo. Alternative, kot so implantati, so lahko ravno tako zapletene, vendar so nekaterim zobozdravnikom ljubše, saj prinašajo večji dobiček. Zakaj bi nam izruvali zob v katerem koli drugem primeru kot le takrat, ko je to zadnja rešitev? Če greste v bolnišnico z zlomljeno nogo, vendar ne pričakujete, da boste domov odšli z leseno, ne?” The Times, junij 2010

Navedbe v članku enega vodilnih angleških dnevnikov, objavljenih pred dobrim desetletjem so danes le še bolj utemeljene. Ugotovitve o uspešnosti in dolgotrajnosti implantološkega zdravljenja so tudi znotraj strokovne javnosti večkrat predstavljene nekritično in zavajajoče. Znanstveno je dokazano, da je vstavitev implantata za zobozdravnika manj zahtevna od koreninskega zdravljenja in zahteva manj vlaganja v tehnologijo. Zato se tudi zobozdravniki lažje odločajo za odstranitev zoba tudi v primerih, kjer ima koreninsko zdravljenje dobro prognozo. Uspešnost koreninskega zdravljenja v specialistični ambulanti je več kot 90-odstotna, zato vnetje ali odmrtje zobne pulpe (mrtev zob) ali periapikalno vnetje (granulom) niso utemeljen razlog za izpuljenje zoba.

Strokovna javnost je dosegla soglasje, da je ohranitev (zdravljenje) naravnega zoba utemeljena, tudi v primerih, ko  zob lahko ostane zdrav in funkcionalen 5, 10 ali 15 letih. Neizogibno dejstvo je, da bo pri manjšem deležu zdravljenih zob  zdravljenje neuspešno – ampak enako velja tudi za implantate. Izkušnje kažejo, da velika večina pacientov meni, da so implantati za zmeraj. Toda vse se enkrat pokvari; vprašanje je le, kdaj.

Izsledki raziskav, objavljenih v uglednih svetovnih strokovnih revijah, kažejo, da je uspešnost koreninskega zdravljenja s sodobno tehnologijo primerljiva z uspešnostjo implantata. Avtorji se strinjajo, da je za zob, ki ima zdrava obzobna tkiva in dovolj ohranjeno zobno krono, koreninsko zdravljenje najbolj utemeljena možnost. Pri odločitvi o možnosti izdrtja takega zoba in nadomestitvi z implantatom je smiseln razmislek o mogočih zapletih implantacije, kot so izpad implantata po vstavitvi, dodajanje umetne ali lastne kosti za doseganje ustrezne kostne osnove, estetika in vzdrževanje zdrave dlesni ob implantatu, obravnava kostnega defekta po zaključeni življenjski dobi in izpadu implantata …

Visoka uspešnost koreninskega zdravljenja in možnost nadomeščanja zob, ki jih ni mogoče ali smiselno zdraviti z implantati, pomenita velik napredek v kvaliteti zobozdravstva. Če velja, da vseh zob ni mogoče (ali ni smiselno) zdraviti, velja tudi obratno: zoba, ki ga je mogoče ozdraviti, ni smiselno nadomestiti z implantatom.

Zdrav zob je zgrajen iz zobne krone, ki jo prekriva zobna sklenina – del zoba, ki ga vidimo v ustih, in zobne korenine – dela zoba, ki ga v ustih ne vidimo. Ličniki in kočniki imajo več korenin, v nekaterih od korenin pa je lahko več koreninskih kanalov. Na vršku korenine v zob vstopajo žile in živci (zobna pulpa), ki po tankem koreninskem kanalu poteka proti zobni kroni.

Koreninski kanali pri različnih zobeh v številu in obliki močno razlikujejo. Tako imajo sprednji zobje (sekalci, podočnik) največkrat le en kanal, ličniki po dva, kočniki pa največkrat 4 kanale v treh koreninah. Dodatni, četrti kanal je največkrat tako majhen, da ga s prostim očesom odkrijemo le naključno. Zato si v specialistični ordinaciji pomagamo z operativnim mikroskopom, ki omogoča delo pod do 24-kratno povečavo. Na ta način je mogoče videti vse drobne anatomske značilnosti zoba, kar bistveno prispeva k natančnosti in uspešnosti odstranjevanja bakterij.

operativni endodontski mikroskop 

Cilj zdravljenja je odstranitev vnetega/odmrlega pulpnega tkiva in bakterij iz pulpne komore in koreninskih kanalov. Za odstranitev vnetega ali odmrlega pulpinega tkiva iz koreninskih kanalov najprej uporabimo endodontske instrumente, izdelane iz nikelj-titana, kar zagotavlja izredno elastičnost instrumenta, da z njim lahko dosežemo tudi najbolj ukrivljene dele koreninskega kanala. Za uspešnost zdravljenja je ključno, da koreninski kanal očistimo točno do konca, saj že 1 mm neočiščenega koreninskega kanala lahko vsebuje dovolj bakterij, da vnetje še naprej ostane aktivno.

natančno čiščenje koreninskih kanalov 

Bakterije, ki so v kanalih ostale po instrumentiranju še ostale v kanalu, drobnih stranskih kanalih in zelo drobnih dentinskih kanalčkih (premera cca 5 nm, učinkovito odstranimo z uporabo ultrazvočnega in Er:YAG. S tem v večini primerov dosežemo zadostno očiščenje koreninskih kanalov, da lahko zdravljenje že v prvem obisku zaključimo. V nekaterih primerih, predvsem pri močno bolečih zobeh, pa se odločimo za vstavitev zdravila dokler se bolečina ne umiri.

Er:Yag laser za dodatno čiščenje koreninskih kanalov 

Za dokončanje zdravljenja je potrebno koreninske kanale natančno zatesniti, da preprečimo vdor novih bakterij in ponovitev bolezni. Kanale napolnimo z gutaperčinimi zatiči, ki so natančno umerjeni na dimenzije instrumentov za čiščenje in oblikovanje koreninskih kanalov. Natančnost polnitve vedno preverimo z RTG sliko.

Uspešnost zdravljenja je odvisna od uspešnosti odstranitve bakterij iz koreninskega kanala. Če smo bakterije uspešno odstranili, organizem sam odstrani granulacije v kosti in nazaj zgradi kost. Za preverjanje uspešnosti zdravljenja zato zdravljen zob vedno še enkrat RTG slikamo eno leto po zdravljenju.

Na povezavi si lahko ogledate video predstavitev koreninskega zdravljenja.

Dolgo časa je koreninsko zdravljenje veljalo za sinonim bolečine v zobozdravstvu. V zadnjih desetletjih sta se učinkovitost lokalnih anestetikov, ter tehnike vbrizganja anestetične raztopine močno izboljšali. Tudi sodobna tehnologija, ki omogoča natančno instrumentiranje koreninskih kanalov veliko prispeva k nebolečemu delu. V večini primerov lahko zagotovimo neboleče koreninsko zdravljenje.

Težave z doseganjem zadostne analgezije zdravljenega zoba lahko v redkih primerih nastopijo le pri akutnih vnetjih spodnjih kočnikov, kjer zaradi anatomskih razmer uporabljamo drugačno tehniko anesteziranja kot pri ostalih zobeh. V tem primeru je potrebno zob dodatno anestezirati, ta postopek pa lahko povzroči kratkotrajno bolečino, je pa zelo učinkovit.

Ker pri specialističnem zdravljenju uporabljamo operativni mikroskop, je neboleče delo pogoj za natančnost, ki jo dosegamo pod povečavo. Sodobne tehnike anestezije nam to omogočajo.

Z uporabo sodobne tehnologije se je uspešnost endodontskega zdravljenja močno povečala. Pri klasični metodi je dosegala od 40–60 %. Z uporabo sodobnih metod in tehnologije lahko danes uspešno ozdravimo več kot 90 % zob. V redkih primerih je endodontsko zdravljenje potrebno nadaljevati in dokončati s kirurškim posegom (apikotomija).

Uspešnost je primerljiva z uspešnostjo implantacije, ki je danes največkrat alternativa endodontskemu zdravljenju. Strokovna načela in primerjava uspešnosti endodontskega zdravljenja z alternativami (implantat, protetični most) so enotna, da je ohranitev lastnega zoba najboljša rešitev.

V redkih primerih, ko ima endodontsko zdravljenje v ozkem pomenu dobro prognozo, kljub temu le-to ni smiselno, saj je dolgoročna prognoza endodontsko ozdravljenega zoba vprašljiva. V to skupino sodijo zobje ki imajo močno destruirano zobno krono zoba, zato je povečano tveganje za zlom korenine po protetični dograditvi zobne krone. V kolikor bomo pri prvem pregledu ugotovili, da je možnost za uspeh endodontskega zdravljenja majhna, bomo tako zdravljenje odsvetovali.

V stomatološko razvitih državah je specialistično endodontsko zdravljenje najdražja zobozdravstvena  storitev. Na visoko ceno zdravljenja vplivata zahtevnost dela ter visoka cena sodobne tehnologije (operativni mikroskop, strojno širjenje kanalov, termoplastična polnitev …).

Ceno endodontskega zdravljenja določa zapletenost posameznega primera, ki jo lahko določimo iz diagnostične RTG slike. Različna cena zdravljenja za različne zobe (sekalec, podočnik, ličnik, kočnik) je pogojena z različnim številom koreninskih kanalov.

Zahtevnost zdravljenja se pri različnih zobeh močno razlikuje, odvisna je od dostopnosti zoba v ustih, števila ter ukrivljenosti in prehodnosti koreninskih kanalov. Razlika med enostavnim in zapletenim zdravljenjem je v endodontiji velika, razlika v porabi časa in materiala je včasih 2–3-kratna, zapleteno zdravljenje pa zahteva dodatno tehnologijo (mikroskop, laser…), znanje in izkušnje. Dober primer so zdravljenja kočnikov, saj imajo v večini primero 4 koreninske kanale, dodatni (četrti kanal) pa je le redko mogoče odkriti brez operativnega mikroskopa.

Razpon cen koreninskega zdravljenja (od cca. 500–1200 EUR za kočnik) v slovenskem prostoru v največji meri odraža investicijo v opremo in dodatno izobraževanje, znanje in izkušnje. Investicija v kvalitetno specialistično endodontsko tehnologijo okvirno podvoji strošek opreme zobne ordinacije.

Cilj koreninskega zdravljenja je odstranitev odmrle zobne pulpe in bakterij iz koreninskega kanala. Kadar se po zdravljenju vnetje/infekcija nadaljujeta, je potrebna apikotomija. Apikotomija je v osnovi kirurška odstranitev vrha korenine (koreninske konice), ki ji sledi postopek ponovne zapolnitve izhoda koreninskega kanala. Če okužene korenine ne zdravimo, se lahko bakterijska okužba razširi iz korenine v okolno kost. Tako nastane kronično bakterijsko žarišče, ki največkrat ne povzroča bolečin, lahko pa vpliva na druge organske sisteme v telesu (npr. na srčne zaklopke, izpadanje las …).

V večini primerov je zob pred odločitvijo za apikotomijo smiselno ponovno koreninsko zdraviti. Z uporabo sodobnih tehnoloških pripomočkov je tudi to mogoče opraviti zelo uspešno (pri več kot 80 % primerov). Če tudi ponovno koreninsko zdravljenje ni uspešno, zdravljenje zoba nadaljujemo z apikotomijo.

Pred posegom s pomočjo tridimenzionalne rentgenske slike (CB CT) naredimo načrt apikotomije, ki jo nato izvedemo v lokalni anesteziji. Pred operacijo po potrebi predpiše antibiotik ali protivnetno zdravilo. Zobozdravnik naredi majhen rez v dlesen in razkrije korenino tako, da odmakne del dlesni. Do korenine dostopi tako, da odvrta okolno kost (Slika 8). Uporaba operativnega mikroskopa omogoča zelo majhno dostopno pot in s tem ohranitev zdrave kosti, kar vpliva na pooperativno celjenje kirurške rane (bolečina, oteklina …). Zobozdravnik s posebej prirejenimi mikrokirurškimi instrumenti odstrani del koreninskega vrha ter vse vnetno okuženo mehko tkivo, izhod koreninskega kanala pa ponovno oblikuje in očisti ter nazadnje zatesni s posebnim materialom (MTA). Na koncu dlesen ponovno zašije na prejšnje mesto (slika 9). Kirurška rana se med procesom celjenja ponovno zapolni s kostjo (slika 10).

Prognoza je v veliki meri odvisna od poznavanja morfologije sistema zobnih kanalov. Da bi bila operacija uspešna, je treba odkriti tudi različne anatomske posebnosti (npr. dodatne koreninske kanale) ter poznati sodobne kirurške tehnike in tehnične pripomočke ter jih tudi znati uporabljati.

Endodontska kirurgija/apikotomija se je v zadnjih letih korenito spremenila. Razvoj kirurškega endodontskega mikroskopa, nove tehnike z uporabo biokompatibilnih materialov in mikrokirurški instrumenti so omogočili endodontskemu kirurgu, da bistveno izboljša prognozo apikotomije. Uspešnost tradicionalnih pristopov je le približno 60-odstotna, medtem ko je uspešnost mikrokirurškega pristopa narasla na več kot 90 % uspešno zdravljenih primerov. Zaradi zgodovinsko nepredvidljivega izida apikotomije, tradicionalnega pristopa v strokovnem smislu ne moremo več priporočiti kot standardno metodo izbora.

Razloge za povečano uspešnost mikrokirurškega pristopa pripisujemo uporabi tehnoloških pripomočkov; ti so omogočili odkrivanje in zdravljenje bakterijskih niš, ki jih s tradicionalno metodo največkrat ni mogoče odkriti. Ti pripomočki so:

operacijski mikroskop – optična povečava (do 24-kratna) in izboljšana osvetlitev operacijskega polja omogočata odličen pogled na površino korenine (slika 11). To nam omogoča razpoznavo pok/preloma korenine, vpogled v razpoke, ki povezujejo glavne koreninske kanale, zgrešene stranske kanale in predrtja, povzročena pri prejšnjem koreninskem zdravljenju. Ponovno preparacijo izhoda koreninskega kanala lahko pregledamo in zapolnimo veliko natančneje. Operacijski mikroskop omogoča natančno odstranjevanje vnetega tkiva in zapolnitev kirurške rane z umetno kostjo in resorbilno membrano, kadar je to potrebno.

operativni endodontski mikroskop 

ultrazvočni aparat – uvedba piezoelektričnih ultrasoničnih aparatov pred nekaj leti je odprla vrata natančni metodi čiščenja in poznejše zapolnitve izhoda koreninskega kanala. Sodobne ultrasonične diamantne konice omogočajo endodontskemu kirurgu pripravo izhoda koreninskega kanala v smeri osi korenine. Zato je danes mogoče vrh korenine odrezati pod ustreznejšim kotom kot prej ter skozi manjšo dostopno odprtino v kosti.

odstranitev bakterij z ultrazvočno diamantno konico

Video predstavitev kirurškega endodontskega zdravljenja – apikotomija